北京华山医院子宫内膜异位症、子宫肌瘤

门诊病历表

 

  姓名 : 性别 : 年龄 : 婚龄 :
邮编 : 电话 : Email : 过敏史 :
家庭住址 : 职业 :
主述 : 痛经几年   进行性加重几年  
术后复发时间   出现病史时间  
开始痛经原因  


是否手术  


月经初潮日期   末次月经日期  
痛经   持续  
     
血块   血色  
止痛药名   药量  
用药天数   当地医院诊断  
医院名称   采取何种治疗  
西药药名   用药时间  
疗效   中药药名  
用药时间   疗效  
服药后副反应   反应部位  
持续时间   化验检查情况  
有无其它合并症      
个人史: 出生地点   结婚年龄  
生育年龄      
大生几胎  (足月顺产、剖腹产) 流产几胎

 (早产、自然流产、人工流产 )

药敏史

  过敏药名  
病史




 
爱人健康情况   平时身体状况  
工作单位   有无传染病  
联系电话    邮编  
家庭史:

包括父母亲、子女健康与疾病情况,有无遗传有关的疾病及与患者同样的疾病或病故时间、

诊断:
 一般
情况:
血压 脉搏  

辅助

检查:

妇科检查、时间诊断
B超检查、时间诊断
血尿常规检查
 肝、肾功检查
心电图检查诊断

请将各项检查(需要近期检查报告结果)原件返回我院。谢谢合作! 注:为了今后治疗提供帮助,请系统回顾,认真填写、字迹清楚、整洁,“ ”横线是指您需填写的病历,文字提示的病历请请画“ √”

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通讯地址:北京市丰台区丰台路口大井东里1

          北京华山医院子宫内膜异位症、子宫肌瘤研究治疗中心        邮编:100071

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